丈夫：姓名性别 出生年月 民族 工作单位 住所 联系方式

　　妻子：姓名 性别 出生年月 民族 工作单位 住所 联系方式

　　某某与某某于 年 月 日经登记结婚，现因感情破裂，故协议离婚如下：

　　一、子女及老人扶养条款：（应明确扶养