原审原告（或原审上诉人）……（写明姓名或名称等基本情况）。
　　原审被告（或原审被上诉人）……（写明姓名或名称等基本情况）。
　　原审第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。
　　（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，除当事人的称谓外，与一审民事判决书样式相同。）

　　……（写明原审当事人的姓名或名称和案由）一案，本院于××××年××月××日作出（××××）×民×字第××号民事判决（或裁定），已经发生法律效力。××××年××月.........